Elgesio priklausomybės
Kalbėdami apie probleminį interneto naudojimą (PIN), gana dažnai vartojame terminą „internetinės priklausomybės“. Tradiciškai terminas „priklausomybė“ vartojamas sąsajoje su psichoaktyviomis medžiagomis (alkoholis, narkotinės ar kt.).
Žodis priklausomybė – „addict“ priskiriamas graikų kalbai. Jis kildinamas iš „diké“ – teisė, teisingumas, o žodis „adiktoi“ reiškia „neturintis teisių“ arba „vergas“. Taigi priklausomas asmuo – negalintis valdyti / sustabdyti vartojimo arba negalintis valdyti / sustabdyti savo elgesio, ypač turinčio asmeniui žalingą poveikį. Tai asmuo, vergaujantis savo elgesiui.
Visgi naudodami terminą priklausomybė, turime žinoti jo esmę, t. y. pagrindinius priklausomybės diagnostinius kriterijus:
1) troškimas vartoti ir vartojimo kontrolės praradimas (suvartojimo kiekių / apimčių didėjimas, nesėkmingi bandymai sumažinti ar nutraukti),
2) interesų, veiklos pokyčiai, kuriuos sąlygojo vartojimas,
3) rizikingas vartojimas, nepaisant psichologinių, socialinių ar fizinių pasekmių,
4) išsivysčiusi tolerancija – kai reikia vis didesnio vartojimo, kad gautume tą patį rezultatą; abstinencijos būsena nutraukus vartojimą – su fiziniais ir psichologiniais nutraukimo simptomais.
Elgesio priklausomybės samprata jau dešimtmečius yra diskusijų tema daugiausia dėl to, kad iš pirmo žvilgsnio kai kuris elgesys atrodo turintis mažai ką bendra su priklausomybėmis, pavyzdžiui, seksualinė veikla, apsipirkinėjimas, valgymas ir t. t. Visgi klinikinė patirtis rodo, kad kraštutinumus siekiantis ir pasikartojantis elgesys gali sukelti didelių problemų nepaisant veiklos pobūdžio. Toks pasikartojantis ir probleminis dalyvavimas veiklose gali būti panašus į medžiagų vartojimo sutrikimus.
Elgesio priklausomybių istorijoje žinomi lošimų ir sekso priklausomybių pavyzdžiai. Senovės Graikijoje, kur organizuotas lošimas buvo neatskiriama kasdienio gyvenimo dalis, imperatoriaus Komodas turėjo neatsakingo lošimo įpročius, kurie galėjo prisidėti prie Romos imperijos nuosmūkio (Hekster, 2002).
Dar 1812 m. Amerikos psichiatrų asociacijos (APA) įkūrėjas Benjamin Rush atkreipė dėmesį į galimą patologinį pernelyg didelio lytinio potraukio sutrikimą ir jo sukeliamas problemas (Rush, 1812).
Supratimas, kad elgesys, siekiantis kraštutinumus, gali sukelti didelių problemų, dokumentavo naują priklausomybių supratimo erą. Todėl 2013 m., įvedant naująją psichikos sutrikimų klasifikaciją DSM-5 (angl. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) darbo grupės ekspertų buvo sukurtas terminas ir atsirado nauja psichikos sutrikimų diagnostinė kategorija – elgesio priklausomybės (angl. Behavioral addictions).
Visgi neurobiologiniai elgesio priklausomybių modeliai sulaukia nemažai kritikos ir skepticizmo. Oponentų nuomone – valios jėga ir kalėjimo grėsmė gali netgi užkirsti kelią bet kokiam priklausomybę sukeliančiam elgesiui.
Šiandien aktyviai kintančiame pasaulyje internetas tampa neatsiejama mūsų gyvenimo dalimi. Turime išmokti racionaliai naudotis tuo, ką turime ir išlaikyti saiko jausmą, tad visi malonūs dalykai tarnaus mums, o ne mes tapsime jų vergais.
Dauguma priklausomo elgesio pacientų teigia, kad jie yra tiesiog sveiki entuziastai ir yra aplinkinių neteisingai vertinami. Elgesio priklausomybės iš tiesų apima normalius troškimus – seksualinius, maisto, meilės, pinigų, kurie laikomi priklausomybėmis tik tada, kai pasiekia perteklinį ir savidestrukcinį lygmenį.
Vartojantys alkoholį bei narkotikus asmenys taip pat gali būti vertinami kaip piktnaudžiaujantys ar priklausomi net ir nesant tolerancijos ar nutraukimo simptomų, bet stebint akivaizdžius asmenybės ar elgesio destrukcijos požymius. Galima apibendrinti, kad „sveikas entuziazmas papildo žmogaus gyvenimą, tuo tarpu priklausomybė jį tiesiog sunaikina“ (Griffiths, 2005).
Elgesio priklausomybės tarsi ir padeda patirti malonumą, suteikia galimybę pabėgti nuo emocinio ar fizinio diskomforto, bet joms būdingas bejėgiškumas (negebėjimas kontroliuoti savo elgesio) ir nevaldomumas (reikšmingos neigiamos pasekmės, atsirandančios dėl elgesio) (Goodman, 1990).
Dirbant su elgesio priklausomybėmis 12-os žingsnių savipagalbos grupėse, pabrėžiamas elgesio kontrolės praradimas ir nevaldomumas. „Tai supaprastina aiškų problemos įvardijimą: tai medžiagos arba bet kokio elgesio naudojimas, siekiant sumažinti skausmą ar papildyti malonumą; jis atliekamas asmens, kuris praradęs vartojimo dažnio, trukmės ir tempo kontrolę ir kurio gyvenimas palaipsniui tapo nebevaldomas“ (Denizet-Lewis, 2009).
Amerikos psichiatrų asociacijos (APA), Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), Amerikos priklausomybės medicinos draugijos bendru sutarimu apibrėžti 6 pagrindiniai elgesio priklausomybių klinikiniai diagnostiniai kriterijai:
- Dominavimas – tai tampa svarbiausia veikla žmogaus gyvenime ir paprastai dominuoja mąstyme, jausmuose ir elgesyje,
- Nuotaikos modifikavimas – suteikiantis pakilumo jausmą ar nusiraminimą (angl. Tranquilizing „escape“),
- Tolerancija – reikia daugiau elgesio, kad būtų pasiekti nuotaikos modifikavimo poveikiai (ilgesnis laikas praleidžiamas elgsenoje ir / ar didėja elgesio intensyvumas, neapgalvotumas, destruktyvumas),
- Nutraukimo simptomai – yra nemalonūs jausmai ir / ar fiziniai pojūčiai (pvz., nerimas, drebulys, pažeminta nuotaika, dirglumas), kurie išryškėja nesant galimybės elgesio tęsti ,
- Konfliktai – nesutarimai tarp asmens ir aplinkinių (tarpasmeniniai konfliktai), veikloje (socialiame gyvenime, darbe, pomėgiuose ir interesuose) ar paties individo (vidiniai psichiniai konfliktai ir / ar subjektyvus kontrolės praradimo jausmas), susiję su pernelyg ilgu įsitraukimu į priklausomą elgesį,
- Atkryčiai – rodo polinkį priklausomą elgesį kartoti net ir po buvusių geros elgesio kontrolės laikotarpių.
Grįžtant prie pokyčių psichikos ir elgesio sutrikimų klasifikacijoje, būtina atkreipti dėmesį į priklausomybių sampratos pokyčius, apimančius elgesio priklausomybių kategorijas. Ankstesnėje DSM-IV klasifikacijoje buvęs skyrius „Medžiagų vartojimo sukelti sutrikimai“ (angl. Substance-related disorders) naujoje DSM-5 klasifikacijoje išplėstas, greta medžiagų vartojimo apimant naujas diagnostines elgesio priklausomybių kategorijas ir pavadintas „Medžiagų vartojimo ir priklausomybių sutrikimai (ang. Substance-related and Addictive disorders).
Svarbu pažymėti, kad DSM-IV klasifikacijoje Impulsų kontrolės sutrikimų (angl. Impulse control disorders) skyriuje buvęs Patologinis lošimas (angl. Pathological gambling) naujoje DSM-5 klasifikacijoje įvardintas kaip Lošimo sutrikimas (angl. Gambling Disorder) ir perkeltas į skyrių „Medžiagų vartojimo ir priklausomybių sutrikimai (ang. Substance-Related and Addictive Disorders).
Visgi, sutrikimai, susiję su PIN, kol kas nepatenka į psichikos ir elgesio sutrikimų diagnostikos kategorijas ir DSM-5 klasifikacijoje Internetinių žaidimų sutrikimas (angl. Internet Gaming Disorder) yra paliktas tik priede – kaip ateities tyrimų reikalaujanti sritis (angl. Condition for Further Study).
Klasifikacijos atnaujinimo darbo grupių nariai ir mokslinė bendruomenė svarstė visas žinomas elgesio priklausomybių išraiškas: interneto priklausomybę, sekso priklausomybę, pirkimų priklausomybę, valgymo priklausomybę, vertindami kiekvienos kategorijos diagnostinius požymius, atliktus mokslinius tyrimus bei duomenų patikimumą, kas leistų priimti sprendimą – ar duomenys yra pakankami, kad kiekviena iš kategorijų būtų įtraukta į DSM-5 sutrikimų klasifikaciją. Kodėl lošimų sutrikimas buvo įtrauktas į DSM-5 priklausomybių sutrikimų diagnostinę kategoriją, o kitos Elgesio priklausomybių kategorijos – ne?
Lošimų sutrikimo panašumas į medžiagų vartojimo priklausomybes yra tiek fenomenologinis, tiek biologinis: sutrikimo metu vyrauja noras / troškimas lošti (kaip ir vartoti medžiagą – esant priklausomybei). Lošimas mažina nerimą, pagerina nuotaiką, asmuo net jaučiasi pakylėtas (kaip alkoholio intoksikacijos metu), o emociniai asmens sutrikimai sukelia troškimą lošti (kaip ir troškimą išgerti alkoholio). Taip pat stebimas komorbidiškumas tarp lošimų sutrikimo ir medžiagų vartojimo sutikimo, siekiantis virš 50 proc. ir net 63 proc., besikreipiančių pagalbos esant lošimų sutrikimui, yra turėję diagnozuotą bent vieną medžiagų vartojimo sutrikimą.
Abu sutrikimai pasižymi bendrais neurobiologiniais išsivystymo mechanizmais, kurių metu nustatytas sutrikęs funkcionavimas ventralinėje vidurinėje prefrontalinėje žievėje bei sumažėjusi dryžuotojo kūno ventralinės dalies aktyvacija (nustatyta asmenims tiek lošimo troškimo metu, tiek esant medžiagų priklausomybėms).
Reikia pripažinti, kad lošimų sutrikimo mokslinių tyrimų pažangai didelę įtaką turėjo susitarimas, kad 1 proc. lošimų industrijos pelno yra skiriama šios srities mokslinių tyrimų finansavimui.
Kitų PIN sričių įtraukimui į klasifikaciją reikalingas ekspertų susitarimas dėl akivaizdžių sutrikimo simptomų ir aiškaus neurobiologinio pagrindo. Visgi, PSO akcentuoja ir kitų interneto priklausomybių problematiką. Tuo tikslu 2018 m. buvo sudarytos 4 ekspertų darbo grupės 4-5 metų laikotarpiui moksliniams tyrimams atlikti ir išvadoms pateikti. Svarbi ekspertų diskusija Elgesio priklausomybių tema vyko 2018 m. Europos neuropsichofarmakologijos koledžo (ECNP) kongrese Barselonoje.
- Jeilio universiteto (JAV) psichiatrijos ir neuromokslų profesorius Marc N. Potenza konstatavo, kad tokios elgesio priklausomybių formos kaip internetinių žaidimų sutrikimas ir kompulsyvus seksualinis elgesys stipriai veikia žmonių gyvenimus ir yra būtina diagnostinė kategorija psichikos ir elgesio sutrikimų klasifikacijoje.
- Ariel Universiteto (Izraelis) mokslininkas Aviv Weinstein patvirtino, kad abi šios būsenos atitinka priklausomybės kriterijus ir turi būti aiškiai klasifikuojamos ir gydomas, atskirai nuo kitų komorbidinių būsenų.
- Paryžiaus Dekarto universiteto (Prancūzija) psichiatrijos profesorė Florence Thibaut išsakė nuomonę, kad abi būsenos dar nėra pakankamai žinomos ir ištirtos, ypač sekso priklausomybė, o mokslinius tyrimus atlikti sunku dėl nepakankamo šios specifinės srities finansavimo.
Visgi sudarant 11-ąją Tarptautinę ligų klasifikaciją (ICD-11, angl. International Classification of Diseases 11th Revision) dirbusi PSO bsesinių-kompulsinių ir susijusių sutrikimų darbo grupė išplėtė Impulsų kontrolės sutrikimų kategoriją ir įtraukė Internetinį lošimų sutrikimą (6C50.0), Internetinį žaidimų sutrikimą (6C51.0) ir Kompulsyvaus seksualinio elgesio sutrikimą ( 6C72.) Ekspertams nepakako duomenų įtraukti PIN ir Kompulsinį pirkimą.
Išlieka neatsakytų klausimų: kuo elgesio priklausomybė skiriasi nuo impulsų kontrolės sutrikimo ir kokie yra kriterijai, pagal kuriuos nustatoma, kad tam tikras elgesys visgi yra priklausomybė, o ne impulsų kontrolės sutrikimas. Tai labai svarbu veiksmingo gydymo paskyrimui.
Šiandien elgesio priklausomybių teorijos remiasi keliais skirtingais išsivystymo modeliais:
1) Biopsichosocialiniu modeliu, kuriame akcentuojama veiksnių sąveika, apimanti biologinius (genetinius polinkius), psichologinius (emocinius, elgesio ir pažinimo) ir sociokultūrinius (šeimos, draugų ir platesnės kultūros įtakos) veiksnius. Šis modelis plačiai pripažintas tiek medžiagų priklausomybės, tiek elgesio priklausomybių srityse (Donovan & Marlatt, 2005; Griffiths, 2005),
2) Neuromokslų požiūriu išskiriamais trimis neurobiologiniais modeliais:
- Smegenų apdovanojimo sistemos / vykdomųjų funkcijų modelis (mezolimbinės sistemos dopaminerginių neuronų, accumbens branduolio ir glutamato sistemos aktyvacija kaktinėje žievėje),
- Neuropsichologinis modelis (priklausomybė atsiranda dėl asmens pažeidžiamumo ir išsivysčiusių sutrikimų sprendimų priėmimo procese),
- Ląstelių atminties išnykimo teorija (siejama su Protein-kinazė M zeta ląstelių aktyvumo pokyčiais).
3) Genetiniais priklausomybių modeliais (chromosomų ryšių tyrimuose rasta įrodymų, kad mažesnis mezolimbinių struktūrų aktyvavimas tarp patologinių internetinių žaidėjų (atlyginimo trūkumo modelis) susijęs su dopamino D2 receptoriaus geno D2A1 alelio pokyčiais).
Literatūros šaltiniai (skyrius Elgesio priklausomybės)
- Carlson, E. T. (1981). The history of multiple personality in the United States: I. The beginnings. The American Journal of Psychiatry, 138(5), 666–668. https://doi.org/10.1176/ajp.138.5.666.
- Goodman, A. (2005). Addiction: definition and implications. Br J Addict. 1990 Nov;85(11):1403-8. doi: 10.1111/j.1360-0443.1990.tb01620.x. PMID: 2285834.
- Griffiths, M. Online therapy for addictive behaviors. Cyberpsychol Behav. 2005 Dec; 8(6):555-61. doi: 10.1089/cpb.2005.8.555. PMID: 16332166.
- Hekster, O. Commodus: an Emperor at the Crossroads (Dutch Monographs on Ancient History and Archaeology 23). Amsterdam: Gieben, 2002. Pp. vi + 250, 19 pls. ISBN 90-5063-238-6.
- Denizet-Lewis, B. (2009). America Anonymous: Eight Addicts in Search of a Life.