Kognityvinės ir elgesio terapijos (KET) intervencijos
Kognityvinė ir elgesio terapija (KET) yra bene labiausiai ištirta ir moksliniais tyrimais patvirtinta psichoterapinė metodika ar net metodikų grupė, padedanti asmenims, turintiems nerimo, nuotaikos, miego, elgesio sutrikimų, bei asmenims, pasižymintiems probleminiu elgesiu (taip pat ir PIN). KET remiasi modeliu, kad žmogaus mintys, emocijos, kūno fizinės reakcijos ir elgesys yra tarpusavyje susiję ir daro vieni kitiems įtaką, o viskas vyksta tam tikrose aplinkos sąlygose (žr. žemiau pateiktą pav.).
Kokios mintys atsiranda tam tikrose aplinkybėse reaguojant į įvairius stimulus, lemia kitas KET modelis, nusakantis, kad mūsų mintis, reaguojant į stimulus, formuoja mūsų taisyklės ir įsitikinimai apie save, kitus žmones ir pasaulį (žr. žemiau pateiktą pav.).
KET terapinės sistemos ypatumai, kurie atskiria KET nuo kitų terapijų:
- Dėmesys, nukreiptas į gyvenimo komponentus (Mintys-Emocijos-Kūnas-Elgesys);
- Aktyvus terapeuto vaidmuo ir dalinimasis informacija;
- Aktyvus nusibrėžtų tikslų siekimas;
- Sesijos veiklos struktūrizavimas;
- Tikslingas dėmesys dabarties / ateities patirtims, tačiau taip pat galimas praeities patirčių perdirbimas (o ne kalbėjimas apie jas), kai jos trukdo dabarčiai;
- Praktinių įgūdžių mokymas;
- Savarankiškos veiklos planas (anksčiau vadintas namų darbais) ir kliento / paciento įtraukimas į nuolatinio tobulėjimo procesą;
- Klientas išmoksta suvokti savo gyvenimo komponentus, jų ryšį ir planuoti pokyčius nuo norimo rezultato atgal.
- Keičiant ir vertinant savo mintis-emocijas-kūną-elgesį, klientas įgyja tą kontrolę, kuri anksčiau atrodė neįmanoma;
- KET terapeutai kartu su klientu aptaria gydymo loginį pagrindą ir technikas bei suteikia jam edukacinę medžiagą. Tai padeda klientui susigaudyti terapijoje, didina viltį, kad įvyks pokytis bei pagerina problemų sprendimo įgūdžius už terapijos ribų.
KET terapeutas turi nuolat balansuoti tarp:
- Buvimo geru klausytoju, bet ir klausinėti tikslių klausimų, siekiant suprasti kliento problemas;
- Naujos informacijos teikimo ir įgūdžių formavimo;
- Nurodymų davimo ir lūkesčių / rezultatų nuspėjimo;
- Palaikymo mažiausioje pažangoje klientui gyjant ir palaikymo, vilties suteikimo atkryčio periodais;
- Kliento poreikio diskutuoti apie jo / jos gyvenimo svarbius klausimus;
- Poreikio suteikti ne tik naujų žinių klientui, bet ir užduoti, kontroliuoti namų darbus;
- Terapeutas turi būti lankstus ištikus krizinėms situacijoms, tačiau neleisti, kad kiekviena sesija taptų „sesija krizei įveikti“;
- Terapeuto pozicija – neteisianti, nekritikuojanti, o palaikanti;
- Terapeutui svarbu lavinti savo klausinėjimo ir motyvavimo įgūdžius (žr. skyrelį apie motyvuojantį pokalbį).
Siekiant sveikimo esant probleminiam elgesiui, visada gali kilti klausimas, kiek kalbama apie „sveikimą nuo ko“ ir kiek kalbama apie „sveikimą link ko“. Todėl teikiant pagalbą esant PIN, gali būti labai naudingos su KET glaudžiai susijusios metodikos, tokios kaip įsisąmoninimo psichologija grįstos intervencijos, motyvuojantis pokalbis, dialektinė-elgesio terapija, priėmimo ir įsipareigojimo terapija ir kitos.
Ir specialistams, ir klientams svarbu žinoti pagrindines prielaidas, kuriomis grindžiama pagalba, remiantis KET ir su ja susijusiomis metodikomis:
- Probleminis elgesys yra išmoktas ir susikūręs sąlyginių refleksų būdu. Toks elgesys palaikomas arba neigiamo sustiprinimo būdu (mažinant negatyvias patirtis) arba teigiamo sustiprinimo būdu (suteikiant apdovanojančias patirtis). Tuo grindžiama ir pagalba, pvz., elgesys gali būti keičiamas baudžiant, pašalinant sustiprinimą arba stiprinant kitą (sveiką, funkcinį) elgesį. Jeigu probleminis elgesys yra išmoktas, tai šis išmokimas gali būti keičiamas funkcionalesnio (grįsto vertybėmis ir sukeliančio norimas pasekmes) elgesio išmokimu.
- Probleminis elgesys atsiranda, vyksta ir vystosi tam tikrame ir tam tikros aplinkos kontekste. Aplinkos faktoriais gali būti, pavyzdžiui, probleminis elgesys šeimoje ir bendraamžių tarpe. Todėl teikiant pagalbą, būtina atsižvelgti į aplinkos faktorius.
Probleminį elgesį sukuria ir palaiko tam tikri mąstymo algoritmai ir procesai. Dažnai jie būna patiriančių PIN asmenų neįsisąmoninti, todėl teikiant pagalbą, labai svarbu padėti žmonėms pradžioje suprasti, kaip funkcionuoja jų mąstymo-savijautos-elgesio algoritmai, ir tik paskui juos keisti. Tai labai svarbu ir tvarkantis su kitomis PIN dažnai lydinčiomis problemomis (nuotaikos pokyčiai, gretutinės priklausomybės ir kt.).
Nors probleminis elgesys, taip pat ir PIN, visada yra sudėtingas ir gali būti sunkiai koreguojamas, KET yra naudinga dėl keleto priežasčių:
- KET modeliai gerai paaiškina probleminio elgesio kilimo priežastis, vystymosi mechanizmus ir galimų pagalbos priemonių veikimą.
- Visas kompleksas su KET susijusių metodikų (įsisąmoninimo psichologija grįstos intervencijos, motyvuojantis pokalbis, dialektinė-elgesio terapija, priėmimo ir įsipareigojimo terapija ir kitos) padeda tvarkytis su vis kitais probleminio elgesio aspektais papildydamos vienos kitas.
- KET ir su ja susijusios metodikos labai padeda mažinti ir šalinti kitas psichologines disfunkcijas, susijusias su PIN, tokias kaip nerimo, miego sutrikimai, nestabilios emocijos, gretutinės priklausomybės ir kt.
- KET ir su ja susijusios metodikos gali būti veiksmingos dirbant su žmonėmis, pasižyminčiais PIN asmenybės ypatumais ir sutrikimais.
- Svarbi KET dalis yra edukacija, kurios galutinis tikslas yra suteikti klientams pakankamai žinių ir praktinių įgūdžių, padedančių ne tik susidoroti su problema, bet ir užtikrinti atkryčio prevenciją, o galų gale – tapti savo pačių terapeutais.
- KET yra metodologija visų pirma orientuota į tikslą ir problemų sprendimą dabartyje.
- Taikant KET, didelis dėmesys yra skiriamas praktikai, t. y. įgūdžių, leidžiančių keistis norima linkme sveikimo link, lavinimui.
- Veiksmingam KET taikymui reikia gero terapinio aljanso ir ši metodika turi visą spektrą priemonių tai užtikrinti.
- KET yra struktūruota, todėl leidžia per apibrėžtą laiką pasiekti norimų pokyčių.
- KET ne tik padeda klientams atpažinti savo funkcionavimo įvairiose aplinkybėse algoritmus, atrasti savo pažeidžiamas vietas ir stiprybes, bet ir keisti jas norima sveikimo kryptimi.
Kognityvinė elgesio terapija teigia, kad žmonių atsako į įvairius stimulus kilmę nusako šie komponentai:
- Ankstyva patirtis. Informacija apie kliento ankstyvas ir kitas reikšmingas patirtis, kurios galėjo formuoti kertinius įsitikinimus ir prielaidas.
- Įsitikinimų apie save, kitus ir pasaulį kūrimas. Nesąlyginiai kertiniai įsitikinimai, susiformavę dėl ankstyvo patirties poveikio. Pavyzdžiui, „Aš esu blogas“, „Aš esu silpnas ir pažeidžiamas“, „Kiti visada pasirūpins manimi“ arba „Pasaulis yra pavojinga vieta“.
- Prielaidos arba gyvenimo taisyklės. Sąlyginiai teiginiai, dažnai suformuluojami kaip „Jei …, tada“, leidžiantys asmeniui funkcionuoti nepaisant jo kertinių įsitikinimų: pvz., „Jei aš nuolatos stebėsiu savo sveikatą, tada būsiu saugi, net jei esu pažeidžiama“; „Jei aš nuolatos daug dirbsiu, su manimi viskas bus gerai, net jei esu blogas žmogus“.
- Kritiniai įvykiai, aktyvavę Problemas. Situacijos ar įvykiai, kurių metu yra laužomos taisyklės arba aktyvuojamos prielaidos vėlesnėms problemoms atsirasti.
- Veiksniai, palaikantys Problemą. Fiziniai simptomai, mintys, emocijos ir elgesys, dalyvaujantys „ydingame rate“.
KET yra labai struktūrinė metodija, todėl pradedant dirbti su PIN svarbu kiek galima daugiau suprasti kliento problemą bei situaciją. Tam gali padėti jo atvejo formulavimas, kuris gali būti atliekamas naudojant “Penkių P metodiką”, pateiktą lentelėje.
Penkių „P“ formulavimas
| Problemos, dėl kurių kreipėsi (angl.Presenting issues) | Kliento pristatomų sunkumų apžvalga : emocijos, mintys, elgesys. Problemų sąrašas. |
| „Paleidžiantys“ veiksniai (angl. Precipitating factors) | Neseni vidiniai ir išoriniai įvykiai, kurie veikė kaip dabartinių problemų trigeriai, jas „paleido“. |
| Palaikantys (problemą) veiksniai (angl. Perpetuating factors) | Vidiniai ir išoriniai veiksniai, kurie palaiko dabartines problemas. |
| Praeitis — predisponuojantys veiksniai (angl. Predisposing factors) | Praeities vidiniai ir išoriniai veiksniai, kurie padidino kliento pažeidžiamumą ir lėmė problemų atsiradimą. |
| Pagalbiniai veiksniai (angl. Protective factors) | Kliento ir jo aplinkos stiprybės, resursai ir ištvermė, padedantys palaikyti asmeninės gerovės pojūtį. |
Naudojant KET terapinė pagalba asmenims, patiriantiems PIN, organizuojama remiantis 4 svarbiomis dalimis (žr. žemiau esantį paveikslėlį):
- Problemos įvertinimas ir atvejo formulavimas.
- Terapinio aljanso kūrimas, vystymas ir problemų aljanse sprendimai.
- Kontraktas ir įsipareigojimas.
- Terapinės intervencijos ir atkryčio prevencija.
Vėlgi tenka pabrėžti, kad KET yra struktūrinė metodika, todėl terapinės sesijos taip pat labai struktūruojamos
KET terapeutai: a) kiekvienos sesijos pradžioje sudaro darbotvarkę, tam tikrais momentais naudoja iš anksto suplanuotas technikas, b) apibrėžia terapijos turinį prieš sesiją, c) aktyviai nukreipia pacientą terapijos metu, d) laikosi direktyvaus, bet bendradarbiaujančio terapinio stiliaus.
Taip pat KET sutelkia dėmesį į asmens minčių / elgesio / emocijų poveikį jo dabartiniam ir ateities funkcionavimui, sesijos metu pabrėžiamas naujų įgūdžių, kurie galėtų ateityje pagerinti gyvenimo kokybę, mokymasis; mažiau dėmesio skiriama praeities įvykių poveikiams dabartiniam gyvenimui. Klientas tikslingai mokomas įgūdžių, kad galėtų efektyviau įveikti sunkumus tiek dabar, tiek ateityje. KET skiria daug dėmesio mokant klientą tapti savo paties terapeutu.
KET sistemoje labai svarbios yra praktikos namuose ir tolesnės veiklos planas, sudaromas po kiekvienos terapijos sesijos, kas skatina klientus terapijoje išmoktus įgūdžius taikyti savo kasdieniame gyvenime ir išmoko klientą įveikti situacijas už terapijos ribų ir taip skatina pažangą. Kuo daugiau pažengę KET terapeutai, tuo daugiau dėmesio jie skiria savarankiškoms veikloms tarp sesijų.
Žemiau smulkiau apibūdinsime ir paaiškinsime KET technikas, priklausomai nuo terapijos etapo.
Dirbant pagal KET, paprastai egzistuoja trys KET etapai:
1. Pradinis KET terapijos etapas:
– Atvejo įvertinimas / Diagnostika,
– Atvejo formulavimas,
– Psichoedukacija (apie sutrikimą (ir asmenybės ypatumus) ir patirtis (atvejo formulavimas kartu su klientu), apie terapiją; apie gydymo planą ir rezultatus,
– Terapinis kontraktas (tikslai, priemonės juos pasiekti, įsipareigojimai, priemonės, iškilus problemoms),
– Tolesnės savarankiškos veiklos planas, sudaromas po kiekvienos terapinės sesijos.
2. Vidurinis KET terapijos etapas:
– Kognityvinės technikos,
– Elgesio technikos.
3. Baigiamasis KET terapijos etapas:
– Tvarkymasis su kliūtimis terapiniam progresui,
– Schemų keitimas,
– Atkryčio prevencija.